Гистология и тяжесть поражений при целиакии

Гистологический анализ слизистой оболочки тонкого кишечника играет ключевую роль в диагностике целиакии, поскольку этот аутоиммунный процесс вызывает структурные изменения на клеточном уровне. Основной метод для подтверждения диагноза – биопсия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (ДПК), результаты которой классифицируются в зависимости от тяжести поражений.

Классификация тяжести поражений

Оценка гистологических изменений осуществляется по нескольким критериям, включая:

• Увеличение количества внутриэпителиальных лимфоцитов (тип 1) – характеризуется инфильтрацией эпителия лимфоцитами без значительных структурных изменений слизистой оболочки. Это начальный этап повреждения.
• Гиперплазия крипт и их углубление (тип 2) – наблюдается удлинение крипт за счет усиленной пролиферации клеток. Данный этап свидетельствует о прогрессировании заболевания.
• Атрофия ворсинок (типы 3a–3c) – характеризуется постепенным уменьшением и исчезновением ворсинок слизистой оболочки, что приводит к значительному снижению всасывающей способности кишечника.

Гистологические изменения по степени тяжести

Согласно классификации Марша-Оберга (модифицированной версии Марша), тяжесть поражений подразделяется на следующие типы:

• Тип 0 (норма) – слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки имеет нормальное строение, высота ворсинок и глубина крипт сохраняются в физиологических пределах.
• Тип 1 (пре-инфильтративный) – отмечается увеличение количества внутриэпителиальных лимфоцитов (>25 на 100 эпителиоцитов), однако структура ворсинок остается неизменной.
• Тип 2 (гиперпластический) – помимо лимфоцитарной инфильтрации, отмечается удлинение крипт, но высота ворсинок не изменена.
• Тип 3a (легкая атрофия) – наблюдается укорочение ворсинок при сохраненной криптальной гиперплазии.
• Тип 3b (умеренная атрофия) – ворсинки значительно укорочены или почти отсутствуют, крипты продолжают удлиняться.
• Тип 3c (тяжелая атрофия) – полное исчезновение ворсинок, выраженная гиперплазия крипт, нарушение соотношения ворсинки/крипты.

Корректная гистологическая диагностика

Для точного диагноза необходимо провести биопсию в нескольких зонах слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки:

• 1–2 биоптата из луковицы двенадцатиперстной кишки.
• 4 биоптата из дистального отдела ДПК.

Такой подход позволяет минимизировать риск пропуска патологии, особенно при очаговом поражении слизистой оболочки.

Атрофия ворсинок и типы поражений

Целиакия приводит к изменению структуры слизистой оболочки, затрагивая ворсинки, крипты и собственную пластинку. Основные формы поражения включают:

• Инфильтративный тип – увеличение количества лимфоцитов, без видимой атрофии ворсинок.
• Гиперпластический тип – удлинение крипт на фоне лимфоцитарной инфильтрации.
• Атрофический тип – снижение высоты ворсинок вплоть до полного их исчезновения, при этом крипты остаются гиперплазированными.

Диагностические изменения в тканях

• Ворсинки – при прогрессировании болезни наблюдается их укорочение или полное исчезновение.
• Крипты – в ответ на повреждение ворсинок происходит их гиперплазия, что является компенсаторной реакцией.
• Собственная пластинка – инфильтрируется лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами.
• Мышечная слизистая оболочка – обычно остается неизмененной, но в тяжелых случаях может наблюдаться фиброз.

Соотношение высоты ворсинок и глубины крипт

При нормальной структуре слизистой оболочки это соотношение составляет примерно 3:1. При целиакии, особенно при тяжелой форме, данный показатель значительно уменьшается, вплоть до соотношения 1:1 и ниже, что указывает на выраженную патологию.

Эндоскопические признаки поражения

Хотя гистология остается «золотым стандартом» диагностики целиакии, в ряде случаев эндоскопия может помочь заподозрить заболевание. Однако около 30% пациентов с целиакией не демонстрируют характерных эндоскопических изменений.

Типичные эндоскопические признаки целиакии включают:

• Трещины – возникают из-за истончения слизистой оболочки и атрофии ворсинок.
• Мозаичная слизистая оболочка – свидетельствует о неравномерном поражении эпителия.
• Фестончатость складок Керкринга – неровность складок за счет неравномерного поражения слизистой.

Дополнительные признаки:

• Сглаживание складок – наблюдается при выраженной атрофии.
• Уменьшение высоты складок – один из характерных признаков.
• Гипотония слизистой оболочки – проявляется избыточной подвижностью тканей во время эндоскопии.

Ультракороткая целиакия

В некоторых случаях поражение ограничивается только луковицей двенадцатиперстной кишки. Такая форма заболевания получила название «ультракороткая целиакия». Она трудна для диагностики, так как стандартные биоптаты из дистального отдела ДПК могут не выявлять патологии.

Значение гистологии для диагностики целиакии

Несмотря на развитие серологических методов диагностики (анализ на антитела к тканевой трансглутаминазе и эндомизию), гистологическое исследование остается наиболее надежным способом подтверждения диагноза. Оно позволяет:

• Точно определить степень повреждения слизистой оболочки.
• Исключить другие патологии, такие как энтеропатии различного генеза.
• Оценить эффективность безглютеновой диеты по динамике восстановления структуры слизистой.

Заключение

Гистологические изменения при целиакии варьируются от минимального увеличения количества лимфоцитов до полной атрофии ворсинок. Классификация тяжести поражений (типы 1–3c) позволяет объективно оценить степень повреждения и корректно поставить диагноз. Эндоскопические признаки не всегда информативны, однако их наличие может усилить подозрение на заболевание. Ультракороткая целиакия требует особого внимания, так как поражение может быть ограничено луковицей двенадцатиперстной кишки. Несмотря на развитие серологических тестов, биопсия остается основным методом подтверждения диагноза.