Дифференциальный диагноз целиакии

Целиакия — это хроническое аутоиммунное заболевание, которое возникает в результате непереносимости глютена, содержащегося в пшенице, ячмене и ржи, у генетически предрасположенных людей. Механизм развития болезни включает иммунный ответ на глютен, что вызывает воспаление и повреждение слизистой оболочки тонкой кишки, приводящее к нарушению всасывания питательных веществ. Основной критерий диагноза целиакии — наличие атрофии ворсинок тонкой кишки на фоне повышения уровня интраэпителиальных лимфоцитов (ИЭЛ), однако важно помнить, что не всегда данные гистологических изменений сопровождаются типичными клиническими симптомами.

Дифференциальная диагностика целиакии является сложной задачей, поскольку многие заболевания могут проявляться схожими клиническими симптомами и/или изменениями в тканях кишечника, такими как повышение числа интраэпителиальных лимфоцитов или изменения в структуре слизистой оболочки. Дифференциальный диагноз можно условно разделить на несколько групп, в зависимости от наличия или отсутствия атрофии тонкой кишки и других гистологических признаков. Рассмотрим более подробно все возможные состояния, которые следует учитывать при постановке диагноза.

1. Нормальное гистологическое строение тонкой кишки и повышение интраэпителиальных лимфоцитов (ИЭЛ)

Некоторые заболевания могут проявляться повышением числа интраэпителиальных лимфоцитов, но при этом сохраняется нормальная структура слизистой оболочки тонкой кишки. В таких случаях важно исключить следующие состояния:

1.1. Пищевая гиперчувствительность

Пищевая гиперчувствительность может быть вызвана множеством различных аллергенов, включая коровье молоко, сою, рыбу, яйца и другие продукты. Эти реакции часто приводят к воспалению слизистой оболочки кишечника, что может проявляться в виде повышения числа интраэпителиальных лимфоцитов. Однако при этом обычно не наблюдается выраженной атрофии ворсинок или других значительных изменений в структуре слизистой оболочки.

1.2. H. pylori-ассоциированный гастroduоденит

Helicobacter pylori может быть причиной гастритов и дуоденитов, что также может проявляться повышением числа интраэпителиальных лимфоцитов. Хотя H. pylori ассоциирован с язвенной болезнью, он также может приводить к более широким воспалительным изменениям в желудочно-кишечном тракте, включая тонкую кишку.

1.3. Инфекции

Вирусные инфекции, такие как вирусный энтерит, а также инфекции, вызванные паразитами, такие как лямблиоз и криптоспоридиоз, могут вызывать воспаление слизистой оболочки кишечника. Эти заболевания часто проявляются временным повышением числа интраэпителиальных лимфоцитов, но не сопровождаются длительными изменениями в структуре ворсинок, как при целиакии.

1.4. Нарушение иммунитета

Различные аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит, тиреоидит Хашимото, системная красная волчанка (СКВ), рассеянный склероз, могут приводить к различным изменениям в кишечнике, включая повышение числа интраэпителиальных лимфоцитов. Однако, как правило, при этих заболеваниях нет значительной атрофии ворсинок тонкой кишки.

1.5. Первичный вариабельный иммунодефицит (CVID)

CVID — это группа иммунодефицитных заболеваний, которые могут проявляться различными нарушениями в работе иммунной системы, включая изменения в пищеварительном тракте. При CVID могут наблюдаться воспалительные изменения в слизистой оболочке кишечника, но, как правило, они не приводят к выраженной атрофии тонкой кишки.

1.6. Реакция «трансплантат против хозяина» (GVHD)

GVHD — это состояние, которое возникает после трансплантации органов, когда иммунные клетки донорского органа атакуют ткани реципиента. Это может вызвать воспаление кишечника, которое в некоторых случаях может проявляться повышением числа интраэпителиальных лимфоцитов, но не сопровождается типичной для целиакии атрофией ворсинок.

1.7. Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК)

Заболевания, такие как болезнь Крона, могут вызвать воспаление слизистой оболочки кишечника и повышение числа интраэпителиальных лимфоцитов. Однако при ВЗК изменения в слизистой оболочке обычно более выражены и могут сопровождаться язвами и другими структурными повреждениями, что отличает эти заболевания от целиакии.

1.8. Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) тонкой кишки

СИБР может приводить к различным нарушениям в кишечнике, включая повышение числа интраэпителиальных лимфоцитов. Однако при СИБР чаще всего наблюдаются другие симптомы, такие как метеоризм, диарея и боли в животе, что отличает его от целиакии.

1.9. Язвенная болезнь

Язвенная болезнь может вызывать воспаление слизистой оболочки кишечника, что может быть связано с повышением числа интраэпителиальных лимфоцитов. Однако язвенная болезнь обычно не сопровождается атрофией ворсинок или других изменений, характерных для целиакии.

1.10. Препараты

Некоторые лекарства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) и ингибиторы протонной помпы (ИПП), могут вызывать воспаление слизистой оболочки кишечника, что может проявляться в виде повышения числа интраэпителиальных лимфоцитов. Однако при этом не наблюдается атрофии ворсинок, как при целиакии.

1.11. Синдром слепой кишечной петли

Этот синдром возникает при нарушении моторики кишечника, что может приводить к застою содержимого и бактериальному росту. Он также может сопровождаться повышением числа интраэпителиальных лимфоцитов, но не вызывает типичной для целиакии атрофии ворсинок.

1.12. Микроскопический колит (лимфоцитарный и коллагенозный)

Микроскопический колит — это заболевание, которое проявляется хронической диареей и воспалением слизистой оболочки толстого кишечника, но в некоторых случаях может затронуть и тонкую кишку. Он может сопровождаться повышением числа интраэпителиальных лимфоцитов, однако при этом не наблюдается значительных изменений в структуре ворсинок тонкой кишки.

1.13. Синдром раздраженного кишечника (СРК)

СРК — это функциональное расстройство, которое может вызывать симптомы, схожие с целиакией, включая боли в животе и диарею. Однако при СРК не наблюдается изменений в гистологической структуре кишечника, включая атрофию ворсинок или повышение числа интраэпителиальных лимфоцитов.

1.14. Нецелиакийная гиперчувствительность к глютену

Это состояние, при котором пациенты испытывают симптомы, схожие с целиакией, но без характерных гистологических изменений в тонкой кишке. Диагноз ставится на основе исключения других заболеваний и отсутствии признаков целиакии при гистологическом исследовании.

2. Тонкокишечная атрофия и/или повышение интраэпителиальных лимфоцитов

Когда при исследовании тканей кишечника обнаруживается атрофия ворсинок или другие признаки повреждения слизистой оболочки, а также повышение числа интраэпителиальных лимфоцитов, следует обратить внимание на следующие заболевания:

2.1. Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК)

Болезнь Крона и язвенный колит могут вызывать атрофию слизистой оболочки тонкой кишки и повышенное число интраэпителиальных лимфоцитов. Однако при этих заболеваниях изменения в кишечнике, как правило, более локализованы, а воспаление часто поражает другие части кишечника, такие как толстая кишка.

2.2. Тропическая спру

Тропическая спру — это редкое заболевание, встречающееся в тропических странах и вызывающее атрофию ворсинок кишечника и нарушение всасывания. Это заболевание следует учитывать при дифференциальной диагностике, особенно если пациент недавно посетил тропические регионы.

2.3. Лямблиоз

Лямблиоз, вызванный паразитом Giardia lamblia, может привести к повреждению слизистой оболочки тонкой кишки и даже вызвать атрофию ворсинок. Однако при лямблиозе обычно наблюдается острое начало симптомов и наличие явных признаков кишечной инфекции.

2.4. Болезнь Уиппла

Это редкое инфекционное заболевание, вызванное Tropheryma whipplei, которое может приводить к атрофии ворсинок и увеличению числа интраэпителиальных лимфоцитов. Болезнь Уиппла может проявляться хроническим поносом, болями в животе и потерей массы тела.

2.5. Аутоиммунная энтеропатия

Это заболевание характеризуется аутоиммунным поражением тонкой кишки и может проявляться атрофией ворсинок и повышением числа интраэпителиальных лимфоцитов. Аутоиммунная энтеропатия может развиться после трансплантации органов или в результате других аутоиммунных расстройств.

2.6. Первичный вариабельный иммунодефицит (CVID)

CVID может вызывать воспаление и атрофию слизистой оболочки тонкой кишки. В отличие от целиакии, при CVID часто наблюдается хронические инфекции и другие иммунные нарушения.

2.7. Реакция «трансплантат против хозяина» (GVHD)

GVHD может вызывать атрофию слизистой оболочки кишечника и повышенное количество интраэпителиальных лимфоцитов, особенно после трансплантации костного мозга.

2.8. Химиотерапия и иммунотерапия

Химиотерапевтические препараты и иммунотерапия могут вызывать изменения в слизистой оболочке кишечника, включая атрофию ворсинок и повышенное количество интраэпителиальных лимфоцитов.